Un informe pericial médico describe las lesiones que una persona ha sufrido derivadas de un accidente o cualquier otro evento violento. Es creado por un perito médico pericial, quien pone de manifiesto todos sus conocimientos técnicos de manera imparcial y objetiva, para que el documento sea entendido y analizado por quien lo solicita: un juez, por ejemplo.

Un informe de este tipo debe contener, básicamente:

  • Datos del perito médico
  • El objeto general del informe
  • La identidad del afectado
  • Mención y descripción de los hechos ordenados de manera cronológica
  • Fuentes en las que se basa el informe (otros informes o pruebas médicas realizadas por el perito médico).
  • Antecedentes médicos del paciente
  • Diagnóstico detallado se deberá diferenciar entre lesiones sufridas y secuelas
  • Relación de las lesiones y los hechos
  • Valoración de los daños
  • Conclusiones del informe
  • Firma del perito
  • Fecha del informe

Ejemplo de informe médico pericial

Francisco Etxeberria Gabilondo, Doctor en Medicina, Profesor Titular de Medicina Legal y Forense de la Universidad del País Vasco, Médico Especialista en Medicina Legal y Forense, Médico Colegiado en Guipúzcoa nº 3538, elabora el siguiente informe médico pericial a solicitud del letrado Sr. D. Iñigo Elkoro en relación a las lesiones sufridas por D. UNAI ROMANO IGARTUA.

Interesa determinar el tipo y alcance de las lesiones sufridas, su data y posibles etiologías, así como su relación con la versión de los hechos que alega el propio lesionado.

Operaciones practicadas

  1. a) Reconocimiento médico de Unai Romano Igartua llevado a cabo en fecha 16 de julio de 2004.

Refiere haber sido objeto de malos tratos en la noche del día 6 al 7 de septiembre de 2001 mientras permanecía detenido en Madrid. Este mal trato se describe de forma preferente como golpes repetidos en la cabeza y en distintos tiempos a lo largo la noche con especial relevancia en la madrugada del día 07-09-2001. No puede precisar el objeto con el que era golpeado ya que tenía la cabeza cubierta con uno o varios pasamontañas. El cualquier caso, los golpes le eran dados desde atrás teniendo en cuenta la posición que ocupaba la mayoría de las veces en el local en donde se encontraba y la posición de sus agresores (uno o varios). Los golpes eran de distinta intensidad y en todo momento respetaban la cara. Además de lo anterior, en varias ocasiones fue obligado a realizar flexiones del cuerpo (subir y bajar hasta la posición de cuclillas) con lo que experimentada un gran cansancio y agotamiento. Recibió de igual modo algún golpe disperso de poca intensidad en otros lugares del cuerpo que fueron notablemente menos dolorosos que los recibidos en la cabeza. Al menos en dos ocasiones sufrió descargas eléctricas de poca intensidad que sobre todo le ocasionaban una gran angustia ante la posibilidad de que fueran más intensas y repetidas. A todo lo anterior se añaden los insultos, humillaciones y vejaciones que fueron continuas mientras era interrogado. En los momentos en los que permanecía en el calabozo, se encontraba solo y debía de permanecer sin sentarse.

  1. b) Estudio de la documentación de interés médico en relación directa al caso, constituida por:

– Informe Médico Forense de la Dra. Leonor Ladrón de Guevara de fecha 07-09-2001 (reconocimiento efectuado el día 6-09-2001, hora 18´45).

Reconocimiento médico de Unai Romano Igartua en las dependencias de la Guardia Civil (Madrid). Se describen antecedentes personales y no se objetivas lesiones. El detenido refiere algunos golpes en la cabeza.

– Informe Médico Forense de la Dra. Leonor Ladrón de Guevara de fecha 07-09-2001, hora 9´45.

Reconocimiento médico de Unai Romano Igartua en las dependencias de la Guardia Civil (Madrid). Presenta hematoma en anteojos de coloración negruzca con gran enema palpebral. Edema e inflamación a nivel frontal, zigomático y raíz nasal. Muy ligera equimosis retroauricular bilateral de coloración oscura. Heridas inciso-contusas en ambas muñecas, con marca de dientes. Data de las lesiones entre 4 y 8 horas. Las lesiones son referidas por el detenido como resultado de los golpes que había recibido durante la noche anterior, excepto las de las muñecas que serían autolesiones por la crisis que tuvo al recibir la noticia falsa de la muerte de su madre.

Traslado urgente a centro hospitalario siendo dado de alta tras estudio a las 15´15 horas del mismo día 07-09-2001. Se le coloca un collarín cervical. Trombocid y hielo.

La Médico Forense recomienda ingreso en Enfermería ya que el detenido no reúne condiciones para permanecer en calabozo ni prestar declaración ante la autoridad judicial.

Nuevo reconocimiento médico forense a las 19 horas en el que se indica que la hinchazón de la cara se va extendiendo.

Atendiendo de manera ordenada a la información existente, tenemos los siguientes datos:

UNAI ROMANO IGARTUA

Edad 24 años

Sin antecedentes médicos de interés para el caso que se discute

06-09-01 Detenido en Vitoria y conducido a Madrid

06-09-01 18´45 h Reconocimiento Médico Forense

Normalidad

07-09-01 09´45 h Reconocimiento Médico Forense

Constatación de lesiones en el rostro región frontal

07-09-01 10´25 h Ingreso Hospitalario

Traumatismo craneoencefálico sin afectación neurológica.

Contractura cervical.

Hematoma de partes blandas, parpebral, frontal sin afectación intraocular ni intracraneal.

Cefalea y cervicalgia.

Hematomas subgaleales pericraneales.

08-09-01 22´30 Reconocimiento médico (Prisión)

Consciente, orientado, disminución del edema facial con menos dolor y sin mareos ni vómitos ni focalidad neurológica.

29-05-02 Informe de Sanidad Médico Forense

127 días hasta curación por traumatismo cráneo-encefálico en parietales y occipital superior. Escara necrótica de cuero cabelludo.

Admitido que existió un traumatismo craneal entre la noche del 6 al 7 de septiembre de 2001, cabe discutir si este se produjo por un golpe directo en la región frontal o por varios golpes en ese y otros lugares del cuero cabelludo. Lo cierto es que a las pocas horas de dicho traumatismo son objetivas las manifestaciones de edema generalizado en el rostro y todas las partes blandas periféricas de manera muy ostensible (ver fotografía del día 08-09-01 a su ingreso en Prisión).

Siendo cierto que lo más llamativo del caso en esa fecha era descartar las lesiones neurológicas cuya ausencia se constata de forma cualificada en el Hospital por las pruebas realizadas, tampoco puede pasar desapercibido el informe del Servicio de Radiología en el que se anota a nivel craneal la existencia de “hematomas subgaleales pericraneales”.

Esto significa, sencillamente, que existían además de los evidentes hematomas en ambas órbitas con impedimento para la simple apertura de los ojos, así como un edema que progresaba rápidamente (evolución de horas apreciadas por la Médico Forense) y la limitación de la movilidad cervical, otros hematomas no visualizados de forma directa como consecuencia de que se encontraban bajo el cuero cabelludo y cuya manifestación en la piel apenas significaría más que un abultamiento sin importancia ante la trascendencia de las lesiones antedichas que son las relevantes desde el punto de vista clínico ya que pueden ensombrecer el pronóstico de forma muy seria y a las que se ha de prestar más atención desde la perspectiva médica.

En nuestra opinión, un traumatismo frontal voluntario contra una pared lisa y sin interposición de otras estructuras blandas es inverosímil que produzca un edema generalizado de todo el neurocráneo. Cierto es que esto se puede producir ante traumatismos craneales muy fuertes tal y como se comprueba en la clínica diaria, pero ello debería de ir acompañado por un estallido de la piel de la zona directamente contundida con un llamativo cambio de color en ese punto acompañado, cuando menos, con escoriación de la piel y/o herida contusa que en este caso no existió y hubiera sido muy objetiva.

La ausencia de este signo resulta fundamental para orientar el diagnóstico teniendo en cuenta, además, que un traumatismo frontal voluntario contra una pared siempre determina una mayor afectación de partes blandas en las zonas eminentes del cráneo en esa zona, esto es, las eminencias frontales derecha e izquierda y los arcos superciliares (para el hueso frontal).

Conclusiones

  1. La hipótesis de un fuerte traumatismo craneal en la región frontal nos parece imposible como desencadenante de las lesiones advertidas en los reconocimientos médicos durante las primeras horas.
  2. Frente a ello, es razonable considerar que se produjeron varios golpes de distinta intensidad que alcanzaron diversas partes del neurocráneo.
  3. Esta circunstancia desencadenó hematomas subgaleales que se fueron resolviendo de forma natural salvo en la región posterior alta de los parietales desencadenando una tórpida evolución hacia la necrosis con sobreinfección de cuero cabelludo y en ausencia de un tratamiento específico hasta la formación de una amplia escara y resolución por cicatrización antiestética con alopecia.