Ejemplo de Anamnesis
Cuando se realiza una historia clínica, el médico encargado de redactarla debe realizar ciertas preguntas al paciente para poder exponer detalles relacionados a su salud, aquellos que mediante exámenes médicos no se pueden conocer.
La conversación que mantiene el médico con el paciente y de la cual se extraerá información importante se denomina Anamnesis.
Se trata de una charla que estará compuesta por preguntas muy puntuales para conocer el estado emocional, antecedentes familiares, buenos y malos hábitos del paciente y más.
Ejemplo de Anamnesis
I. Datos de filiación:
Nombre: M.Y.P.CH.D
Edad: 29 años
Fecha de nacimiento: 06/03/90
Lugar de nacimiento: México D.F
Grado de instrucción: Secundaria
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Padres: Separados
Vive con: Madre
Lugar de residencia: XXXXXXXXXXX.
Fecha de entrevista: 26/10/2018
Entrevistador: Martínez, Alfredo
II. Observaciones generales
Observación física
M.CH.D de 29 años de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez morena y en ella presenta manchas blancas, a excepción del rostro. Sus ojos son de color marrón claro, los cuales denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color negro y en él se pueden notar algunas canas. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal.
Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluación, la examinada mostró disposición para colaborar siendo amable y alegre reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaba, sin embargo, en algunas interrogantes se mostró avergonzada. Al finalizar se despidió amable y cordialmente.
Observación del ambiente
Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo percibir buena iluminación y ventilación.
III. Motivo de consulta
Prácticas para el curso de Psicología de la Salud
Problema actual
La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitíligo desde los 5 años de edad. Manifiesta que en aquellos años, al principio de la enfermedad empezaron a aparecer pequeñas manchas en algunas partes de su cuerpo pero éstas eran poco perceptibles, sin embargo, al transcurrir el tiempo fueron brotando más y así se hicieron notorias.
Historia familiar
La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 años de edad, es taxista, lo considera una persona inmadura y mujeriega, no vive con ella y la relación entre ambos no es buena pues no tiene mucho acercamiento con él. Sin embargo, manifiesta que nunca la castigo físicamente. Su madre de 47 años de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. La evaluada menciona que su madre es quien establece las normas en su casa, pues solo vive con ella.
Niñez
La paciente manifiesta haber sido una niña tímida, tranquila, respetosa y obediente. Nunca hizo pataletas. Nació por parto natural, recibió alimentación de pecho hasta el primer año de edad. En cuanto a la alimentación manifiesta no comer ningún tipo de verdura y preferir el cabrito.
Manifiesta haber sido una niña sana, muy aparte de su enfermedad. Aprendió a caminar al 1 a 6 m. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. A la edad de 9 años tenía pesadillas las cuales producían en ella un gran temor, su madre le manifestaba que solo eran sueños que no les diera importancia y que rezara al momento de irse a dormir, eso hacía que se tranquilice.
VII. Educación
La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 años. Manifiesta que sentía temor al ir a la escuela porque creía que su madre la iba a abandonar, también porque no conocía a nadie y porque temía a que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar allí estableció buenas amistades lo que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Perdió el 4º año de educación primaria porque no asistía a clase debido a las citas continuas que tenía con el dermatólogo.
Accidentes y enfermedades
La evaluada manifiesta no haber sufrido ningún accidente y que padece de la enfermedad de vitíligo.
Vida sexual
La evaluada manifiesto haber menstruado por primera vez a la edad de 10 años, siendo siempre irregular en su periodo menstrual. Menciona que conocía acerca del tema porque su madre le había explicado, así que lo tomo como algo normal.
XII. Hábitos e intereses
La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o a sus hermanos junto con su madre, o bien dialoga con sus amigas.
En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser católica. Cree en Dios y manifiesta que él le da sentido a su vida y le pide que cuide a su familia y a ella.
XIV. Actitudes frente al problema
Está consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho, aunque refiere que en ocasiones es inevitable estresarse y pensar por lo que está pasando y se siente triste por esto.
Sueños
La evaluada hace mención de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.